Protocolo básico en pacientes politraumatizados

Un paciente politraumatizado es aquel que ha recibido multiples traumatismos que ponen en riesgo su vida y que pueden resultar en complicaciones secundarias tales como shock, paro respiratorio y muerte.

 

Objetivos de la Atención Prehospitalaria 

El primer paso en la atención prehospitalaria de urgencia en la evaluación del paciente politraumatizado, es verificar la escena del siniestro y los eventos ocurridos (cinemática) para determinar posibles lesiones fatales como:

1. Obstrucción de vía aérea que no se resuelva por métodos mecánicos (apertura, barrido y limpieza).

2. Situaciones que presenten inadecuada ventilación como las heridas torácicas succionantes, neumotórax a tensión, o un traumatismo torácico cerrado.

3. Paro cardio-respiratorio traumatico.

4. Hemorragias y Shock.

5.Traumatismo craneoencefálico con descenso del nivel de conciencia y/o focalidad neurológica.

REVISIÓN PRIMARIA

Debido a que el tiempo es un factor en contra, se debe actuar en base a un esquema que sigue las letras del abecedario:

A: Manejo de la vía aérea y control de la columna cervical.

         B: Respiración y ventilación.

C: Circulación con control de hemorragias.

D: Déficit neurológico.

E: Exposición y control de la hipotermia.

A: Manejo de la Vía Aérea

Lo primero que debemos hacer es acercarnos al paciente y preguntarle su nombre:

Si contesta: nos indica que su vía aérea está permeable y su cerebro perfundido. Entonces, administramos oxígeno a alto flujo (50%).

Si el paciente no contesta: debemos abrir la boca y mirar. La causa más frecuente de muerte evitable en traumatismos graves, es la obstrucción de la vía aérea por la lengua al disminuir el nivel de conciencia. Si la vía aérea está obstruida por sangre o líquido lo aspiramos, si son sólidos, se sacan con pinzas o con los dedos, y si es por la lengua se coloca una cánula de Guedel solo si el lesionado se encuentra inconsciente, de lo contrario existe la posibilidad de inducir vomito y broncoaspiracion. Si el problema no se resuelve se procede a intubación orotraqueal. Excepcionalmente si no se consigue la intubación, se realiza traqueotomía, estos procesos deben realizarse en un área intrahospitalaria y por un profesional de la salud.

Vía Aérea Definitiva

El establecimiento de una vía aérea definitiva consiste en colocar un tubo dentro de la tráquea, inflar el balón para prevenir la aspiración de contenido gástrico, asegurarlo debidamente y conectarlo a una fuente de oxígeno. Existen muchas formas de conseguirla y la escogencia de una u otra depende de cada situación clínica particular, una de ellas es la intubación orotraqueal, es la ruta con la cual el médico se encuentra más familiarizado y la de elección en la mayoría de los pacientes. Es útil en casi todas las situaciones, pero puede ser difícil cuando existe trauma de las estructuras de la boca, del maxilar inferior o sangrado de la cavidad oral, sin embargo es una vía aérea definitiva o garantizada.

B:Respiración y Ventilación

La permeabilidad de la vía aérea no asegura el adecuado suministro de oxígeno a los tejidos. También es necesario que exista intercambio gaseoso normal, lo cual implica la integridad funcional del aparato respiratorio.

Diagnóstico de la ventilación

Para evaluar la ventilación se debe exponer completamente el tórax; inspeccionar la simetría de la caja torácica, la amplitud de movimientos de ambos hemitórax, buscar heridas y distensión de las venas del cuello; palpar el tórax para identificar fracturas, dolor, o enfisema subcutáneo, y el cuello para establecer la posición de la traquea; percutir para evaluar la matidez o hiperresonancia del tórax; auscultar la calidad y simetría de los ruidos respiratorios.

En esta fase el esfuerzo del médico debe dirigirse a excluir el diagnóstico de tres lesiones que ponen en riesgo la vida del paciente traumatizado:

Neumotórax a tensión.

Neumotórax abierto.

Tórax inestable con contusión pulmonar.

http://www.politraumatizado.com/ 

Manejo de la Ventilación

Se debe verificar la permeabilidad de la vía aérea y continuar el suministro de oxígeno.

Un neumotórax abierto debe convertirse en neumotórax cerrado cubriendo el defecto con un apósito que se fija con esparadrapo en tres lados, dejando uno libre; luego se coloca un tubo de tórax en el punto señalado.

Lo inmediato y más urgente es descartar la presencia de neumotórax a tensión. El silencio absoluto en la auscultación o la presencia de enfisema subcutáneo rápidamente progresivo, con clínica de grave insuficiencia respiratoria, son datos sugestivos de esta complicación.

Si existe este problema y sin necesidad de hacer radiografía de tórax, se procederá a colocar catéter tipo Abbocath grueso (nº 14) en 2º espacio intercostal, línea medio clavicular, y posteriormente tubo torácico de drenaje pleural, en 4º-5º espacio intercostal, línea medio axilar, es importante resaltar que estos procedimientos deben ser exclusivamente realizados por un profesional de la salud.

C: Control de la circulación y de la hemorragia

Se debe controlar inmediatamente la hemorragia externa aplicando compresión local directa.

Evaluación y tratamiento del shock

shock es un estado en el que entra el cuerpo cuando no recibe aporte suficiente de sangre a los tejidos y, por tanto, no llega el oxígeno necesario a los órganos para que éstos realicen sus funciones. Como resultado se produce un fallo multiorgánico.

Hay diferentes motivos que pueden provocar este estado de shock, pero los más comunes son, por ejemplo, la pérdida de sangre masiva causada por traumatismos o quemaduras graves, la congelación de tejidos, reacciones alérgicas y fallos cardíacos, causas en definitiva que impiden la correcta distribución del oxígeno por el cuerpo, el mas común en paciente politraumatizados es el shock hipovolemico.

Shock hipovolémico: hipovolemia quiere decir ‘volumen bajo de líquidos’. Esto ocurre por ejemplo en grandes hemorragias donde se pierde mucha sangre, o en quemaduras graves donde también existe pérdida importante de líquidos, es controlado con reposición de líquidos y control de hemorragia si es el caso.

Hay que recordar que el relleno capilar es el dato más fiable del diagnóstico. Se colocarán dos vías periféricas de gran calibre en el sitio más accesible.

Sólo observando al enfermo podemos obtener información de su estado hemodinámica en segundos:

Estado de conciencia. Cuando el volumen sanguíneo se reduce a la mitad, la perfusión cerebral disminuye y causa alteraciones de la conciencia, presentan palidez cutánea y un pulso débil y rápido, es un signo precoz de hipovolemia.

D: Déficit Neurológico.

Examen neurológico.

Se debe explorar: Escala de Coma de Glasgow, tamaño y reacción pupilar y nivel de conciencia.

La escala de coma de Glasgow es una escala diseñada para medir el estado de consciencia de los seres humanos y es una herramienta de valoración objetiva del estado de conciencia para las víctimas de traumatismo craneoencefálico.

La escala está compuesta por la exploración y cuantificación de tres parámetros: la apertura ocular, la respuesta verbal y larespuesta motora. Dando un puntaje dado a la mejor respuesta obtenida en cada ítem.[1] El puntaje obtenido para cada uno de los tres se suma, con lo que se obtiene el puntaje total. El puntaje máximo es de 15 y el mínimo es de 3 que indica muerte cerebral. El criterio para intubación de un paciente es un Gasgow de 7 o menos.

E: Exponer al paciente.

Se debe desnudar por completo al paciente a excepción de encontrarse en el lugar del siniestro, en este caso solo se expondría la mayor parte y protegiendo siempre su intimidad tendiendo cuidado de que caiga en hipotermia.

Son primordiales cada uno de los pasos del protocolo en pacientes politraumatizados, posterior a la evaluación se toman medidas para la estabilización, se inmoviliza y se traslada a un centro asistencial para una segunda atención y tratamiento, es importante el monitoreo de los signos vitales y la estabilización durante el tiempo del traslado.